Κίνδυνος για την παγκόσμια υγεία η αντοχή των μικροβίων-Τι συμβαίνει στην Ελλάδα

Μικροβιακή Αντοχή για την παγκόσμια κοινότητα αποτελεί στις ημέρες μας ένα μείζονα κίνδυνο δημόσιας υγείας. Η αντοχή των σημαντικότερων παθογόνων που προκαλούν λοιμώξεις τόσο στην κοινότητα όσο και σε ασθενείς που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο αυξάνεται συνεχώς, αδρανοποιώντας τα πολυτιμότερα φάρμακα που διαθέτουμε για την αντιμετώπισή τους (Πίνακας 1). Αποτέλεσμα είναι οι λοιμώξεις από ανθεκτικά βακτήρια να εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερη θνητότητα σε σχέση με τις λοιμώξεις που προκαλούνται από τα αντίστοιχα ευαίσθητα παθογόνα, επιπλέον ημέρες νοσηλείας, υψηλό οικονομικό κόστος για τα υγειονομικά συστήματα (Πίνακας 2) και τεράστιες συνέπειες για τη δημόσια υγεία μελλοντικά, εάν δεν αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά το πρόβλημα.

Πίνακας 1.Τα κυριότερα παθογόνα αίτια λοιμώξεων στην κοινότητα και στο νοσοκομειακό χώρο (WHO 2014)

Μικροοργανισμοί	Αντοχή σε βασικά αντιβιοτικά	Συνήθεις λοιμώξεις
Escherichiacoli	3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες	ουρολοιμώξεις, βακτηριαιμίες
KlebsiellaV pneumoniae	3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες, Καρβαπενέμες	Πνευμονία, βακτηριαιμία, ουρολοιμώξεις
Staphylococcusaureus	Μεθικιλλίνη (MRSA)	Λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου,βακτηριαιμίες
Streptococcuspneumoniae	Πενικιλλίνη	Πνευμονία, ωτίτιδα, μηνιγγίτιδα
NontyphoidalSalmonella	Φθοριοκινολόνες	Τροφιμογενή διάρροια, βακτηριαιμία
Shigellaspecies	Φθοριοκινολόνες	Δυσεντερία
Neisseriagonorrhoeae	3ης γενεάς κεφαλοσπορίνες	Γονόρροια

 

Πίνακας 2. Εκτίμηση των άμεσων επιπτώσεων της Μικροβιακής Αντοχής σε διεθνές επίπεδο (WHO 2014)

	Ευρωπαϊκή Ένωση πλυθησμός 500εκ	ΗΠΑ πληθυσμός 300εκ	Ταϊλάνδη πληθυσμός 70εκ
Θάνατοι	25.000	>23.000	>38.000
Νοσηλεία	2,5 εκ. επιπλέον ημέρες νοσηλείας	>2 εκ ημέρες νοσηλείας	>3,2 εκ ημέρες νοσηλείας
Συνολικό κοινωνικό κόστος	€1.5 δισ ετησίως	> $20 δισ άμεσο κόστος > $35 δισ έμμεσο κόστος	US$ 84.6–202.8 εκ. άμεσο κόστος >US$1.3 δισ έμμεσο κόστος

Όσον αφορά στην κοινότητα, τα δύο σημαντικότερα παθογόνα, η αντοχή των οποίων στα βασικά αντιβιοτικά μάς απασχολεί, είναι ο Streptococcus pneumoniae και η Escherichia coli. Ο S.pneumoniae είναι το συχνότερο αίτιο μικροβιακών λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος στην κοινότητα. Η αντοχή του στην πενικιλλίνη αυξάνεται συνεχώς, ξεπερνώντας σε κάποιες χώρες και το 50% (0-73%)σύμφωνα και με τα πρόσφατα δεδομένα του ΠΟΥ. Η E.coli, που είναι το συχνότερο αίτιο ουρολοιμώξεων, η αντοχή της στις κεφαλοσπορίνες 3^ης γενεάς (0%-86%) αυξάνεται συνεχώς, ενώ τα υψηλά επίπεδα αντοχής στις κινολόνες, που κυμαίνονται από 3%-96%, περιορίζουν σημαντικά τις θεραπευτικές επιλογές στις ουρολοιμώξεις της κοινότητας.

Στη χώρα μας, όσον αφορά  στον S.pneumoniae, τα ενδιάμεσα επίπεδα αντοχής στην πενικιλλίνη(>40%) αλλά και στις μακρολίδες (21,4%) δεν επιτρέπουν τη χρήση των φαρμάκων αυτών ως μονοθεραπεία για την πνευμονία της κοινότητας. Για την E.coli συγκριτικά στοιχεία πολυκεντρικής μελέτης αναδεικνύουν από το 2005 στο 2012 σημαντική αύξηση της αντοχής στις κινολόνες, από 2,2% σε 5,2% για στελέχη που προκαλούν ανεπίπλεκτη κυστίτιδα και από 6,2% σε 10,2% για το σύνολο των στελεχών που απομονώθηκαν από ασθενείς με ουρολοίμωξη κοινότητας.

Τα τελευταία χρόνια η παγκόσμια κοινότητα καλείται να αντιμετωπίσει μία νέα απειλή που αφορά κυρίως ασθενείς που νοσηλεύονται σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας και σχετίζεται με τη διασπορά των ανθεκτικών στις καρβαπενέμες Gram αρνητικών μικροοργανισμών, τα σημαντικότερα εκ των οποίων είναι το Acinetobacter baumannii, η Pseudomonas aeruginosa και τα Eντεροβακτηριακά (CRE),με κύριο εκπρόσωπο την Klebsiella pneumoniae.Το A.baumannii εμφανίζει μεγάλου βαθμού κλωνικότητα και αντοχή στις καρβαπενέμες, με τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες να βρίσκονται σε επιδημική και ενδημική κατάσταση (Σχήμα 1). Η P.aeruginosa εμφανίζει, επίσης, υψηλά ποσοστά τόσο στις κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς όσο και στις καρβαπενέμες (εννέα ευρωπαϊκές χώρες >25% των απομονωθέντων στελεχών με αντοχή στις καρβαπενές) (Σχήμα 2).

Σχήμα 1. Συχνότητα απομόνωσης στελεχών A.baumannii ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στις Ευρωπαϊκές χώρες σύμφωνα με τη δήλωση ειδικών από κάθε χώρα στο πρόγραμμα EuSCAPE (Μάρτιος 2013)

Σχήμα 2. Ποσοστό ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στελεχών P.aeruginosa στην Ευρώπη για το 2013 (EARS/Net)

Η μεγαλύτερη πρόκληση όμως αφορά τον έλεγχο της διασποράς των CRE που παράγουν καρβαπενεμάσες, που αδρανοποιούν όλες τις β-λακτάμες και τις καρβαπενέμες και εμφανίζουν παγκόσμια κατανομή, ιδιαίτερα όσον αφορά στα στελέχη που παράγουν KPC. Στις ΗΠΑ τα CRE έχουν διασπαρθεί σε όλες τις πολιτείες και έχουν χαρακτηριστεί από το CDC ως μία από τις σημαντικότερες απειλές δημόσιας υγείας, ενώ στην Ευρώπη το 2013 μόνο τρεις χώρες δεν αναφέρουν απομόνωση CRE (η Ισλανδία, τα Σκόπια και το Μαυροβούνιο) (Σχήμα 3).Το 2013 σε σχέση με το 2010, 17 ευρωπαϊκές χώρες βρέθηκαν σε ανώτερο επίπεδο διασποράς στην επιδημιολογική κλίμακα του ECDC, με την Ελλάδα, την Ιταλία και τη Μάλτα να χαρακτηρίζονται ως χώρες με ενδημία από τα συγκεκριμένα παθογόνα. Στην Ευρώπη τα εντεροβακτηριακά που παράγουν KPC παραμένουν τα πιο συχνά απομονωθέντα στελέχη, ενώ αυξάνεται συνεχώς η εμφάνιση εκείνων που παράγουν OXA-48 και NDM-1(NewDelhiMetallo-b-lactamase).

Σχήμα 3. Συχνότητα απομόνωσης στελεχών K.pneumoniae ανθεκτικών στις καρβαπενέμες στις Ευρωπαϊκές χώρες σύμφωνα με τη δήλωση ειδικών από κάθε χώρα στο πρόγραμμα EuSCAPE (Μάρτιος 2013)

Στα ελληνικά νοσοκομεία, τα συχνότερα απομονωθέντα παθογόνα- αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι το Αcinetobacter, η Klebsiella και η Pseudomonas(Σχήμα 4), ενώ >50% των απομονωθέντων στελεχών είναι ανθεκτικά στις καρβαπενέμες, ιδιαίτερα όσον αφορά τα δύο πρώτα παθογόνα (PPS2012,EARS, επιτήρηση «Προκρούστη») (Σχήματα 5,6). Το 54% των νοσοκομείων που συμμετέχουν στον Προκρούστη (δημόσια, ιδιωτικά και στρατιωτικά) το 2013 δήλωσαν ασθενείς με βακτηριαιμία από τα παραπάνω παθογόνα, ενώ το 42% του συνόλου των λοιμώξεων αναφέρονται σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε κλινικά τμήματα εκτός ΜΕΘ. Το 2013 για πρώτη φορά ανακόπτεται η ανοδική επίπτωση των βακτηριαιμιών από τα συγκεκριμένα πολυανθεκτικά βακτήρια, ενώ το 1^ο εξάμηνο του 2014 σημειώνεται πτωτική πορεία της μέσης μηνιαίας επίπτωσης των νοσοκομείων (0,212 νέα επεισόδια βακτηριαιμιών και από τα τρία παθογόνα/1000 ημέρες νοσηλείας) και της μέσης μηνιαίας επίπτωσης των βακτηριαιμιών από K. pneumonia(0,088 νέα επεισόδια /1000 ημέρες νοσηλείας). Σύμφωνα και με τα δεδομένα του EARS/Net, το 2012 και 2013 η αντοχή της K.pneumoniae στις καρβαπενέμες εμφανίζει για πρώτη φορά από το 2005 πτωτική πορεία (Σχήμα 7).

Σχήμα 4. Τα συχνότερα απομονωθέντα παθογόνα-αίτια νοσοκομειακών λοιμώξεων (European Point Prevalence Survey of HAI sand Antimicrobialuse 2012)

 

Σχήμα 5. Επιτήρηση «Προκρούστης»- απομονωθέντα στελέχη ανθεκτικά στις καρβαπενέμες από βακτηριαιμίες νοσηλευομένων ασθενών το 2013.

 

Σχήμα 6. Κατανομή βακτηριαιμιών από ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas ανά κλινικό τομέα

Σχήμα 7. Η τάση της αντοχής για τα στελέχη K.pneumoniae στις καρβαπενέμες στην χώρα μας σύμφωνα με την επιτήρηση του EARS/Net

Το 2011 για πρώτη φορά εντοπίστηκαν στη χώρα μας ασθενείς με στελέχη Κ.pneumoniae που παράγουν ΟΧΑ-48, ενώ το 2013 εμφανίστηκαν σε ελληνικά νοσοκομεία κυρίως σποραδικά κρούσματα ασθενών με λοίμωξη/αποικισμό από εντεροβακτηριακά που παράγουν NDM-1. Όσον αφορά τα υπόλοιπα Gramαρνητικά παθογόνα, η αντοχή στις κεφαλοσπορίνες 3^ης γενεάς για την E.coli είναι στο 17,2%, ενώ η αντοχή του S.aureus στη μεθικιλλίνη (MRSA) συνεχίζει να κυμαίνεται στο 40%, σύμφωνα με δεδομένα του EARS/Netγια το 2013, ενώ αποτελεί το 10^ο σε συχνότητα αίτιο νοσοκομειακών λοιμώξεων (Σχήμα 4).

Τέλος, η εξεσημασμένη κατανάλωση της κολιμυκίνης στα ελληνικά νοσοκομεία έχει οδηγήσει σε αύξηση των επιπέδων αντοχής της K.pneumoniae στο φάρμακο. Σύμφωνα με τα δεδομένα του «Προκρούστη», τα απομονωθέντα ανθεκτικά στις καρβαπενέμες στελέχη K.pneumoniae (βακτηριαιμίες-2013), συνολικά στα κλινικά τμήματα και στις ΜΕΘ, εμφανίζουν ποσοστό αντοχής στην κολιμυκίνη 26%, ενώ ανησυχητικά αυξανόμενη τα τελευταία τρία χρόνια είναι και η αντοχή τηςK.pneumoniae στην γενταμικίνη ( 35% ).

 

Δεδομένα κατανάλωσης αντιβιοτικών

Παρόλο που τα δεδομένα κατανάλωσης αντιβιοτικών στο ESAC/Net δεν είναι απόλυτα συγκρίσιμα μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών, είναι σημαντική η αξιολόγηση της τάσης στο χρόνο για κάθε χώρα ξεχωριστά. Συνολικά στην Ευρώπη, από το 2009 έως το 2013, η κατανάλωση των αντιβιοτικών στην κοινότητα εμφανίζει στατιστικά σημαντική αύξηση, και ιδιαίτερα για 6 ευρωπαϊκές χώρες (Σχήμα 8).

Η Ελλάδα, ενώ παραμένει στην πρώτη θέση στην κατανάλωση στην κοινότητα, το αντίστοιχο χρονικό διάστημα είναι από τις χώρες που εμφανίζουν συνεχή πτωτική πορεία (Σχήματα 8, 9). Η κατηγορία των αντιβιοτικών που συνεχίζει να εμφανίζει αυξητική τάση είναι οι κεφαλοσπορίνες 2ης γενεάς, με κύριο εκπρόσωπο την κεφουροξίμη, που αποτελεί θεραπευτική επιλογή για λοιμώξεις τόσο του ουροποιητικού όσο και του αναπνευστικού συστήματος, ενώ μειώνεται συνεχώς η κατανάλωση των μακρολιδών, παρόλο που συνεχίζουμε να παραμένουμε πρώτοι στην κατανάλωση ανάμεσα στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες.

Ενώ η συνολική κατανάλωση στο νοσοκομειακό χώρο σε ευρωπαϊκό επίπεδο δεν εμφανίζει ουσιαστική διαφοροποίηση το 2013, η κατανάλωση των προωθημένων αντιβιοτικών, και κυρίως των καρβαπενεμών και της κολιμυκίνης, εμφανίζει σημαντική αύξηση (Σχήμα 10). Η χώρα μας κατατάσσεται το 2013 στην 8η θέση ανάμεσα στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες για το σύνολο των αντιβιοτικών, αλλά πρώτη στην κατανάλωση των καρβαπενεμών και της κολιμυκίνης. Παραμένουμε όμως από τις χώρες με την υψηλότερη κατανάλωση στα αντιβιοτικά που χορηγούνται σε λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gramθετικά παθογόνα, γεγονός που δε δικαιολογείται βάσει και των επιδημιολογικών μας δεδομένων. Είμαστε δεύτεροι στην κατανάλωση των γλυκοπεπτιδίων και της λινεζολίδης, ενώ με μεγάλη διαφορά παραμένουμε πρώτοι στην κατανάλωση της νταπτομυκίνης.

Σχήμα 8. Κατανάλωση των σημαντικότερων αντιβιοτικών στην κοινότητα το 2013

( ESAC/Net draft version 2014)

 

Σχήμα 9. Η τάση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στην κοινότητα για την Ελλάδα 1997-2014.